神经系统结节病的首发症状可能为脑血管意外
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【Ref: Jachiet V , et al. J Neurol. 2018 Oct;265(10):2333-2341. doi: 10.1007/s00415-018-9001-x. Epub 2018 Aug 14.】
结节病（sarcoidosis）是一种不明原因的多系统肉芽肿性疾病，以非干酪性肉芽肿浸润为特征。结节病累及中枢神经系统（CNS）占5%-10%，其中在尸检时发现占27%。结节病可影响中枢或外周神经系统的任何部位。临床表现多种多样，最常见的是颅内局灶性或多灶性病灶导致的症状，很少有颅内压增高表现。结节病并发脑血管病症状容易与CNS原发性血管炎相混淆。法国索邦大学医学院国家罕见疾病咨询中心的Vincent Jachiet等报告结节病并发脑卒中的临床、影像学和组织病理学表现和临床预后，结果发表在2018年8月的《Journal of Neurology》在线上。
研究者首先以sarcoidosis及ischemic or hemorrhagic stroke为关键词，检索2005年至2017年期间法国国民住院患者数据库（Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information，PMSI），筛选法国国民与结节病相关的脑卒中患者，包括短暂性缺血发作（TIA）、出血性或缺血性卒中和脑静脉血栓形成（CVT）等。根据美国胸科协会/世界肉芽肿病协会对肉芽肿病的诊断标准，CNS结节病有“明确”与“可能”之分：“明确”是在神经系统组织中发现的非干酪性肉芽肿；“可能”是非干酪性肉芽肿出现在机体其它系统，但发生脑血管病症状。除外与心血管或动脉粥样硬化病变相关的心脑血管疾病者。同时，研究者进行文献回顾，以sarcoidosis、 neurosarcoidosis、granulomatosis、granulomasarcoid、stroke、brain ischemia、intracranial hemorrhages和cerebral venous thrombosis等关键词，在MEDLINE及Web of Science两个数据库中检索1962年至2017年结节病相关性脑卒中的法文和英文文献，综合性描述结节病导致的脑卒中临床、影像学、组织病理学表现和临床预后。
最终纳入51例诊断为结节病并发脑卒中的患者，包括研究者所在机构的8例和回顾文献中的43例。其中31例男性；发生脑卒中时年龄中位数41岁。
51例患者均经组织病理学诊断，符合研究纳入标准。18例（35%）为明确的神经结节病，33例（65%）为可能的神经结节病。3例（8%）有孤立的神经结节病灶，未累及神经系统以外的组织器官。41例患者有神经系统症状，最常见的症状为脑病表现，占44%，包括局灶性感觉或运动缺失、共济失调、认知或行为改变、癫痫和神经内分泌功能障碍；头痛或脑积水占34%和颅神经障碍占20%。
30例（59%）进行腰椎穿刺检查。27例出现脑脊液细胞增多或蛋白水平升高。脑脊液常规和生化指标中，23例（77%）细胞增多，24例（80%）总蛋白升高，8例（27%）IgG指数升高（指脑脊液中合成率上升），形成脑脊液寡克隆带。
32例患者进行颅脑MRI扫描检查，有29例（91%）表现异常。其中22例（69%）的MRI-T2加权序列出现白质高信号区、14例（44%）软脑膜增厚或信号增强和7例（22%）脑积水。18例（55%）经MRA或DSA诊断为血管炎。
出现心血管症状的风险平均0.6，中位数为0。临床表现脑卒中症状的患者45例，34例（76%）偏瘫、14例（31%）失语症、10例（22%）构音障碍、8例（18%）癫痫发作、7例（16%）感觉障碍和7例（16%）小脑共济失调。35例（69%）为缺血性脑卒中，18例（31%）为出血性脑卒中。
45例中，23例脑卒中仅发生在颈动脉系统，12例在椎-基底动脉系统，10例同时发生在颈动脉系统和椎-基底动脉系统。脑卒中发病率频繁的是在大脑中动脉区域，占41例有神经系统症状患者的61%；发生在大脑前动脉（39%）、小脑动脉（37%）或大脑后动脉（29%）区域较少。16例（36%）多次脑梗死或脑出血。45例患者中，29例（64%）的临床表现以脑卒中为首发症状，其余16例在诊断为结节病后发生脑血管意外，延迟0.5-360个月，平均39个月。
9例患者，包括2例CNS活检、7例尸检的组织病理学检查中，均可见血管或血管周围病变。6例（67%）血管周围肉芽肿，7例（78%）肉芽肿性血管炎，4例（44%）伴纤维样坏死的中、小血管血管炎。脑卒中发生前，41例患者中，8例（20%）接受皮质类固醇治疗；2例（5%）使用免疫抑制药物。脑卒中后，39例患者中，33例（85%）接受皮质激素治疗，14例（36%）使用免疫抑制药物，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、抗TNF、静脉注射免疫球蛋白、利妥昔单抗或霉酚酸酯。
脑卒中患者的随访时间1-240个月，中位数为12个月。随访结束时，43例患者中，20例（47%）有神经功能损伤；13例（30%）功能恢复正常，没有后遗症；7例（16%）卒中复发，5例复发次数大于2次；10例（23%）死亡，其中，7例死于神经结节病并发脑卒中。由此可见，神经结节病患者的临床首发表现，可能是脑卒中包括出血性或缺血性卒中症状，其预后不良，常可死亡或后遗永久性神经功能障碍。
（Fu编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）